作为世界头号强国，美国拥有世界最先进的科技水平和医疗技术，却有着发达国家中效率最低的医疗系统。一方面，美国的医疗费用极其高昂且逐年上涨，成为普通工薪阶层肩上越来越沉重的负担。2010年，美国全年花费在医疗上的费用高达26亿美元，占GDP总量的17.9%，几乎是其他发达国家医疗人均医疗支出的两倍。另一方面，尽管美国医疗保险业发达，依然有相当一部分民众没有任何医疗保障。截至2010年，美国有16.3%的民众（4990万人）没有任何医疗保险，这意味着他们一旦不幸患病，就可能因支付不起天价医疗费用而债台高筑、倾家荡产[1]。一项统计显示，美国有近11%的民众完全无法偿还医疗欠款，而32%的民众表示支付医疗费用存在困难[2]。弊病丛生的医疗制度，已经成为美国社会积重难返的顽疾，同时也是千万美国病人的难言之隐。

自2011年起，奥巴马政府针对美国的医疗体系进行了一系列雄心勃勃的改革，也就是通称的“奥巴马医保政策”(Obamacare)。在国会2010年《平价医疗法案》的授权下，联邦政府出台了一系列行政干预手段，旨在扩大医疗保险覆盖面，遏制医疗费用的上涨趋势，同时规范医疗市场的运营乱象。五年多过去了，奥巴马医疗改革究竟成效如何？是否有效改善了美国的医疗乱象？美国人沉重的医疗负担在政府调控下是否有所减轻？今年总统大选拉开帷幕后，医疗问题被重新提上台面，成为众多候选人争论交锋的重点。本文旨在帮助读者理解美国医疗制度中的种种弊病的根源，同时对奥巴马政府五年来医疗改革的成效与得失，做一个客观公允的评价。

一、美国医疗制度的历史演变

要理解美国医疗体系中的弊病，首先需要了解美国的医疗保险制度是如何产生和发展的。美国的医疗保险起源于一二次世界大战的间隙，当时许多规模庞大的工厂（如波音、通用等）开始以购买保险的方式为劳工提供医疗保障，一方面能增强工人们对厂方的人身依赖，另一方面也提升了工人的忠诚度与生产效率。二战之后，美国工会运动蓬勃发展，当时工人权益斗争的重要目标，便是要求雇主为员工提供医疗保险等福利。在这样的形势下，一大批医疗保险公司应运而生，通过每月向雇主征收一定数额的保险费（premium），当员工将来生病或受伤时，承诺支付一部分医疗费用。

然而，这样的保险体系在二十世纪六十年代逐渐显现出了弊端。在雇主主导的医保制度下，难以获得保险的往往是那些没有工作的低收入者和高龄退休人士。这两个群体有着最高的患病风险，却缺乏适当的医疗保障，这让他们在需要接受治疗时难以支付高昂的医疗费用。虽然许多商业保险公司也提供针对个人的保险(non-group plans)，但这些保险往往价格昂贵，理赔条款苛刻，受保人在患病时依然需要承担大部分费用。更为恶劣的是，许多保险公司往往拒绝为身体状况不佳的低收入和高龄人士提供保险，因为他们的患病风险高于一般人群，容易给公司带来财政损失。1965年前后，全美65岁以上人口中只有不到一半的人拥有医疗保险，成为了美国医疗体系中被遗弃的一群。

为了给社会中的弱势群体提供基本的医疗保障，林登·约翰逊总统在1965年签署法令，出台了两项公共医疗保险项目——联邦医疗保险(Medicare)和公共医疗补助 (Medicaid)。前者主要面向65岁以上高龄人士及残障人士，由联邦政府统筹运营；而后者则主要针对低收入贫困人群，经费由联邦政府与各州政府共同分担。参加这两项公共医保计划的个人，可以在看病、住院和购买药品时，获得政府提供的财政补贴以减免医疗费用。自此，一套以雇主主导的商业保险为主、政府公共医疗项目为辅的医疗保险体系，逐步在美国社会建立起来。

二、美国医疗制度弊病的根源

那么，美国的医保制度为何会导致医疗费用如此居高不下呢？这要从医疗保险的理赔方式说起。美国的医疗保险在很长时间内采用“按件计费”(Fee-for-Service)的模式。这种支付模式，是为每项医疗服务确定一个单价，在病人接受完治疗后，保险公司把病人获得的每项服务的价格相加，计算出支付给医生的费用总额。也就是说，保险公司支付的医疗费用，完全取决于医生为病人提供的医疗服务的具体数量。

图一：一张医疗费用清单。可见“按件计费”(Fee-for-Service)的支付方式，是将每种医疗服务预先定一个单价，在治疗结束后将每件医疗服务的费用简单相加，计算出需要支付的总额。 

这种仅以医疗服务的件数来确定医疗费用的方式，看似合理实则弊病百出。首先，由于医疗费用的结算只考虑医疗服务的具体数量，而不参考医疗服务的质量和疗效，这无形中鼓励了医生为病人施加大量不必要的治疗项目，却不关心这些治疗手段是否能真正缓解病情。站在医生的角度，给病人提供的服务越多越全面，将来在与病人发生医疗纠纷时，自己承担的法律风险就越低，所以许多医生宁愿多做治疗也不愿少做。一项统计数据显示，每年美国大约有三分之一的体检和医疗服务是完全多余而无效的。[4]给病人进行过度过滥的治疗，自然让美国的医疗成本连年高涨。

而美国特有的税收制度，又间接加剧了医疗费用的上涨。前文提到，大部分美国人的医疗保险是由雇主作为福利提供给员工的。美国税法规定，员工的工资收入必须由雇主代缴个人所得税（payroll tax），但医疗保险等福利性收入则是完全免税的。也就是说，员工在总收入一定的情况下，若雇主在员工的基本工资上每花费1美元，需要向联邦政府缴纳10美分到39.6美分不等的所得税，而雇主在员工的医疗保险上花费1美元，则无需向政府交纳任何额外税收。[5]因此，许多公司为了合理避税、节省雇佣成本，为员工购置了极其昂贵的医疗保险以代替工资收入。这些高价医疗保险承保范围十分广泛，包揽了各种琐碎的治疗项目，甚至如感冒发烧等小病往往都纳入理赔范围之中。获得了高价医疗保险的员工，为了能让自己的保险“物尽其用”，不论是否真正需要治疗，都频繁地去医院寻求各种医疗服务。由此可见，医疗保险的免税政策，导致许多雇主为员工办理高昂的保险，进而促使许多人过度使用医疗服务，最终造成了医疗支出的大幅攀升。

图二：雇主为了规避税收，节省雇佣成本，故意为员工置办奢侈的医疗保险，以代替一部分工资收入

不合理的费用结算方式，加上医疗服务的过度使用，除了导致医疗费用高涨外，还衍生出许多其他的问题。第一个问题是医疗保险市场的高度垄断。小型保险公司由于无力应对大幅攀升的理赔费用和行政成本，纷纷破产或被大公司兼并；而几家实力雄厚的保险业巨头，却占有了绝大部分医疗保险业务。如今，医疗保险业已成为美国最缺乏竞争的行业之一。截止2010年，各州的医保市场中，83%的个人险业务、85%的小团体险业务、87%的大团体险业务，都由州内三家最大的保险公司所独占。这些保险业大亨们凭借垄断的市场地位，操纵着保险产品的定价与类型，大大限制了消费者购买医疗保险的选择权。

第二个问题是政府公共医疗支出的暴涨。前文提到，联邦政府在60年代出台了针对低收入人群和高龄人群的公费医疗项目。然而，随着1946-1964年“婴儿潮”时期出生的美国人逐步步入老年，有权享受联邦医疗保险(Medicare)的人口在2010年前后大幅增加。同时，由于高龄人口本来就易患各种慢性疾病，对于各种治疗服务的需求较一般人更强烈。这两方面因素，共同导致医疗福利成为联邦政府最大的一笔开销。1976年美国公共医疗支出仅占全年预算的不到8%，而2015年却达到了预算的27.7%。在美国财政入不敷出、赤字居高不下的背景下，许多人悲观地估计，美国的公共医疗保险将在2024年完全破产。

第三个问题是没有医疗保险的人口逐年增加。医疗费用上涨和医疗服务的过度使用，导致医疗保险价格的大幅上涨。而美国金融危机后旷日持久的经济衰退，迫使许多公司为了节省雇佣成本，不再为普通员工提供医疗保险福利。一项研究表明，愿为员工提供医疗保险的雇主比例从2001年的68%下降到了2011年的60%；与此同时，美国没有医疗保障的人数从2001年的4120万人上涨到了2011年的4860万人。无保险人口的大幅增加，与越来越多的公司不再为普通员工购买保险是密不可分的。如前文所述，当这部分人面临重大疾病或工伤事故时，往往因承担不起高额的治疗费用而倾家荡产。

由上文分析可见，美国医疗体系的诸多弊病，形成了一个盘根错节的恶性循环——不合理的费用结算方式，加上雇主为员工提供的保险过于奢侈，导致了对医疗服务的过度使用，进而造成医疗花费大幅上涨；而居高不下的医疗费用，一方面大大增加了政府公共医疗支出，另一方面显著提升了商业保险的价格。面临雇佣成本的提高，许多公司大幅削减员工的保险福利，让没有医疗保险的人口越来越多。面对如此错综复杂的局面，奥巴马政府的医疗改革该从何下手呢？

三、奥巴马医疗改革的思路与措施

2010年民主党国会通过奥巴马政府提出的《平价医疗法案》（Affordable Care Act），政策重心是提高医疗保险的覆盖率。奥巴马政府始终认为，医疗费用的上涨趋势和医疗体制的结构性弊病，在短期内恐怕无法扭转；而缺乏医疗保险的社会弱势群体逐年增加，却是迫切需要解决的民生问题。在该法案的授权下，联邦政府用行政干预的方式，对保险市场进行了一系列调控，以达到让更多民众拥有医疗保险的目标。主要改革措施分为以下几个方面：

第一，禁止保险公司根据客户的健康状况进行价格歧视。前文提到，保险公司为了减少赔付风险，往往拒绝向健康状况不佳的客户出售医疗保险，或向他们收取远高于一般人的保险费。《平价医疗法案》严禁保险业者以客户患有疾病为理由，向健康欠佳的人群收取高于一般人的保险费用。这一条款旨在保护那些被保险市场边缘化的低收入或高龄人士，确保他们能以公平合理的价格获得医疗保险。

第二，用行政手段扩大购买保险的人群。《平价医疗法案》要求年收入在一定水平线上的民众必须拥有医疗保险。对于有经济能力购买保险、却不愿参保的个人，联邦政府将对其征收一定数额的罚款。这一规定与前一项措施是相辅相成的——由于法案禁止对患有疾病的人群征收更高的保险费用，势必会导致保险公司提高所有人的保险价格，把高危人群的赔付风险转嫁给健康的顾客承担。如果购买保险的人数增加，则可以将患病人群的高风险分摊到更多人头上，一定程度可以遏制保险价格的上涨。

第三，强制大中企业为员工购买保险。针对近年来大量雇主不再为员工提供保险的现象，法案规定50人以上的公司必须为所有员工提供符合要求的医疗保险，不然将会面临一笔高额罚金。对于不足50人的企业，法案不做强制规定，但如果少于25人的小企业自愿为员工提供医疗保险，联邦政府将会给予一定税收优惠作为奖励。

第四，扩大公共医疗保障的覆盖面。前文提到，联邦政府在60年代为贫困人口出台了一项政府运营的公共医疗补助项目(Medicaid)。《平价医疗法案》的一项重要举措，便是扩大政府医疗保障的覆盖范围。法案规定，联邦政府应与各州合作，把年收入在联邦贫困线138%以下的人口逐步纳入医疗补助的范围中。截至2016年3月，已有33个州和特区扩大了医疗补助的受惠人群，让更多的贫困人口在患病时能获得政府的财政支持。 

第五，强力干预个人保险市场，为低收入群体购买保险提供补贴。在法案授权下，联邦政府设立了“医疗保险交易市场”(Health Insurance Marketplaces)作为售卖个人保险的场所。监管部门对交易市场中出售的保险产品进行严格管控，每种医疗保险的价格区间、疾病覆盖范围、理赔金额，都受到联邦法规的诸多限制。保险公司甚至连上调保险的定价，都需要事先向监管部门申请批准。与此同时，联邦政府对年收入在联邦贫困线400%以下的中低阶层提供补贴，以减轻他们选购保险产品的经济负担。这项政策由于极大地扩张了政府干预市场的权力，成为了整个法案中争议最大的焦点。

虽然《平价医疗法案》把减少无保险人口作为政策重心，也有部分条款对医疗体制的固有弊病进行了一些改革尝试。自2012年起，联邦政府开始试点一项称为“捆绑支付”(bundled payment)的费用结算方式。在这种模式下，病人的治疗费用不仅与医疗服务的具体数量挂钩，还将参考治疗的具体效果和病人的预后状况。这项改革旨在让医生更专注于提高服务质量与疗效，而非一味地为病人提供过多的治疗。法案还规定，自2018年起雇主为员工提供过于高昂的保险将会被征以重税，以此来遏制医疗服务的过度使用。这些制度性改革的成效究竟如何，尚待后续观察。

四、奥巴马医疗改革的成败

五年来，奥巴马政府致力于解决大量人口无医疗保险的问题，确实取得了显著的成效。在《平价医保法案》实施的五年间，无保险人口从2011年的近5000万下降到了2015年初的3230万，占总人口的百分比也从2011年初的15.7%下降到了2015年第三季度的9.2%。在18-65岁这一年龄段中，无保险人口比例的下降趋势更加显著，从2011年的22.3%大幅下降到了2015年的近13%。医疗保险覆盖率的扩大，主要归功于公共医疗补助受惠人群的增加，和政府对中低收入人群购买保险的财政补贴。

图三：美国无保险人口百分比，1940-2020年（预估）

然而，《平价医疗法案》虽然有效地提高了医保覆盖率，却丝毫没有消除问题产生的根源。从表面上看，医疗保险确实对普通民众更“平价”了，但这并不是实际医疗成本降低的结果，而是政府介入分担了民众医疗开支所造成的表象。联邦政府大幅动用公共财政为民众的医疗费用买单，短期内确实减轻了一部分人口的医疗负担，却不能从根本上遏制医疗费用上涨的势头。况且，政府的财政收入最终来源于税收和借债。急剧增加的公共医疗开支，最终依然需要由纳税人自己承担。因此，奥巴马医疗改革是一项“治标不治本”的政策，虽然短期内可以缓解民众的医疗负担，却并未解决医疗费用快速上涨、医疗服务过度使用等体制性问题。由下图可知，奥巴马医改方案实施五年来，美国人均医疗费用的上涨依然没有任何减缓，从2010年的8402美元上升到了2014年的9523美元，总增幅为13.3%.

表一：美国年人均医疗开支，2000-2014年（单位：美元）

同时，奥巴马医改方案还导致了医疗保险价格的进一步上涨。对于够不上政府补助条件的中等收入阶层来说，医疗花销非但没有减轻，反而大大增加了。医疗保险价格的上涨是奥巴马医改措施的必然结果。一方面，联邦政府对购买保险的强制性规定，导致了对保险的需求量大大增加，造成保险价格抬高；另一方面，由于许多健康状况不佳的人士得以购买保险，保险公司纷纷上调保险价格以抵消这一人群带来的财政风险。2016年，个人医保市场的平均价格比2015年上涨了近8%。而一份研究报告更显示，2017年的保险均价将比2016提高10%以上。对于收入不高、却无资格享受政府补助的普通中产阶层来说，保险价格的上涨大大加重了他们的经济负担。

此外，由于奥巴马医改方案用行政手段干预医保市场，造成了保险市场的僵化与紊乱。前文提到，联邦政府对个人保险市场的控制力度极大，对每件保险产品的具体条款、理赔金额、疾病覆盖面、涨价幅度等，都做了十分复杂的规定。诸多的限制让保险公司疲于应付政府监管，无法根据市场状况及时调整保险的价格与质量，造成运营上的诸多困难。同时，医改方案中原本旨在保护消费者的许多规定，却导致了许多投机取巧的行为。例如，法案禁止保险公司对患病人群进行价格歧视，促使了许多人在生病后才临时购买保险，或在保险公司赔付完医疗费之后就立刻退保。这些行为的大行其道，无疑大大增加了保险业者的运营成本。

奥巴马政府对个人医保市场的过度监管，另一大恶果便是让保险公司遭受巨额亏损。2015年美国最大的医疗保险公司UnitedHealth在个人医保市场中亏损近3.5亿美元，而2016全年的预计亏损更将高达5亿美元。美国第三大医保公司Humana的运营状况更不乐观。2016年第一季度该公司利润额狂跌近46%，甚至已经无力履约支付一些理赔费用。在运营状况不佳的阴影下，两家保险公司先后宣布退出一部分州的个人保险交易所，以挽回巨额损失。设立高度监管的保险交易市场是《平价医疗法案》最重要的政策措施之一，而如今两大保险巨头纷纷退市，无疑于严重动摇了奥巴马医改方案的公信力。

五、美国医疗改革何去何从？

奥巴马医改方案是在2010年民主党控制国会两院的政治背景下通过的。从一开始实行起，许多共和党人士便对这种以政府权力干涉医疗市场、以公共财政大幅补贴医疗支出的做法，存有很大的异议。他们认为，不从根本上控制医疗费用的上涨，只会让政府预算越来越不堪重负，却无法根本解决美国人看不起病的问题。要想有效地遏制医疗费用，必须给病人足够的选择权与知情权，不仅要让他们能在接受治疗时精打细算、控制花销，在选购保险时也能在一个充分竞争的市场中做出理性选择。基于这样的思路，许多政策人士在奥巴马医保法案诸多问题显现之时，开始求索一条不同的改革模式。

图四：美国医疗体制弊病是个“双头怪兽”，医疗费用的上涨和医保覆盖率下降，这两大弊病是相互联系的，有着共同的体制根源。

首先，彻底改革当前不合理的医疗费支付方式。前文的分析反复提到，“按件计费”的传统结算方式，促使医生过度提供治疗却不重具体疗效，是医疗费用上涨的根本原因。许多政策专家建议，医疗费用的结算不应仅基于医疗服务的件数，而应综合考虑预后疗效、病人满意度、治疗手段的效率等一系列因素。这样一来，医生便能自觉地避免过度治疗、提高服务质量，加强与病人的沟通交流，最终会导致医疗成本的下降。

第二，加强医疗服务价格的透明度，保障病人的知情权。研究显示，许多病人对自己接受的医疗服务价格没有任何概念，往往在治疗结束、收到天价账单时才追悔莫及。政策专家建议，政府应强制医生在提供治疗前为病人预估所需的费用，并清楚地告知病人，保险公司理赔后将有多少费用由病人自行承担。许多州已经开始试点对每项医疗收费明码估价，并要求医生在治疗费用达到一定限度时（如20,000美元）对病人进行强制提醒。这一举措让病人在治疗过程中能有所取舍和选择，进而控制过度的花销。

第三，推广医疗公积金账户。由于病人对于医疗服务的定价与结算缺乏知情权，往往不能有效地控制自己的医疗花销，这就出现了本文一开头提到的许多病人负债累累、无力支付医疗账单的状况。2003年起，许多政策人士开始逐步推广一种称为“医疗公积金”(Health Savings Account)的保险账户，每月由雇主或保险公司存入固定数目的金额，以便账户持有人未来需要时支付医疗开销。该账户累积的存款只可用于抵偿医药费用，不可随意转让与他人。该账户能提高人们对医疗花销的计划性，一旦未来疾病临头，账户里的积蓄可以有效减轻巨额医疗费用对病人的财务冲击。

第四，促进保险市场的充分竞争、尊重消费者的选择权。前文提到，个人保险市场在政府的强力干预监管下，售卖的保险产品是高度标准化的，无论是价格还是类别都高度单一，不仅无法形成有效的市场竞争，而且让消费者在选购保险时无从比较优劣。许多共和党政策专家认为，政府应该放开对保险市场的监管与限制，让不同的保险公司能够自由竞争。同时，政府应该为中低收入人群提供财政补贴，让他们能在一个充分竞争的保险市场上选购到价廉物美的医保。

这些政策是否真的能行之有效，依然充满争议。但奥巴马医保方案在实践中所遇到的瓶颈，却是有目共睹的。从根本上说，奥巴马医改方案是一项“治标不治本”的措施，它致力于在短期内解决大量人口无医保的迫切问题，却并未消除导致医疗费用昂贵的制度根源。同时，政府对医疗产业严苛而繁琐的干预措施，导致了市场的僵化与失序，反而衍生出了许多新的弊病。上述替代方案的提出，有助于人们对美国医疗改革的方向进行深入反思。

令人担忧的是，对奥巴马医改方案的评价，如今已被严重地政治化了。医疗改革早已超出了一项政策议题的正常讨论范畴，成为了政客们上纲上线、博取选民支持的工具。今年的美国大选中，共和党政客们对奥巴马医保全盘否定，认为联邦政府对医疗的干预侵犯了美国人的基本权利，对美国的自由价值观构成了威胁；而民主党政客则过分强调奥巴马医保对低收入人口做出的贡献，把对该方案的批评和异议一律打上“侵犯弱势群体权益”的标签。而以伯尼·桑德斯为代表的极左翼政客，则认为奥巴马政府对医疗的控制还不够彻底，主张取消医疗保险的市场化运营，建立公有制的全民保险体系。[22]在当今美国两极分化的政治气氛下，对奥巴马医保方案客观公允的分析，往往会被充满党派色彩的政治话语所轻易淹没。

不知美国大选后，下一任当政者是否能超越党派偏见，用足够的魄力和技巧改革美国积重难返的医疗体制呢？且让我们拭目以待。

作者简介：钱静远，美国马卡莱斯特学院政治学学士，乔治城大学公共政策硕士。曾先后任职或实习于明尼苏达州参议院、明尼苏达州长办公室，中国欧盟商会、美国企业研究所等。